■ [붙임 제1-1호]
일자리창출 지원 유공 포상대상자 신청(추천)서[개인]
구분	포상부문		□ 일자리창출 □ 장년고용촉진 □ 청년일자리사회공헌 □ 청년고용지원 프로그램 운영 □ 해외진출지원
	포상대상(분야)		※ 유공자 심사기준 분류에 따라 기재
포상대상자	성 명(한 자)			주민등록번호		-
	소속	업체명 (노동조합명)		직 위
		주 소
	연락처 (사업장/휴대폰)
추천인	성 명(한 자)
	소 속	업체명		직 위
		주 소
	※ 업무 담당 연락처		소속 및 직위 :
			사업장 연락처 :
			휴대폰 :
			e-mail :
추 천 사 유
※ 구비서류 : 1. 소속 사업체 개요[개인] 1부. 2. 공적조서[개인] 1부. 3. 공적개요서[개인] 1부. 4. 포상대상자 공적내용[개인] 1부. 5. 정부포상에 대한 동의서 1부. 6. 법인등기부등본 및 사업자등록증 사본 각 1부.
위와 같이 2026년 일자리창출 지원 유공 정부포상(대상)을 신청(추천)합니다. 년 월 일 (신청인 또는 추천인) 소속(직책) : 성명 : (서명 또는 인) 고용노동부장관, [ ] 귀하

* [  ] 안에는 ㅇㅇ지방고용노동청(지청)장, 일경험통합지원센터장, 한국경영자총협회장, 한국산업인력공단이사장 기재

■ [붙임 제1-2호]
소속 사업체 개요[개인]
포상대상자(피추천자)	성명(한자)
소 속 사업체	사업체명
	대 표 자
	소 재 지
	전화번호
	전체노동자수		‘23.12월말 : ’25.12월말 :
	청년노동자수 (만 34세 이하)		‘23.12월말 : ’25.12월말 :
	장년노동자수 (만 50세 이상)		‘23.12월말 : ’25.12월말 :
	업종 (생산품목, 서비스내용)
	매 출 액		‘24년 : ’25년 :
	설립일자
	외투기업(유․무)				법인번호
	사업자등록번호				사업장관리번호
노동조합	명 칭
	대 표 자
	조합원수
	설립일자
산업안전보건법 관련 명단공표 여부			‘23년(유 · 무), ’24년(유 · 무), ‘25년(유 · 무)
임금체불 명단 공표 여부			‘23년(유 · 무), ’24년(유 · 무), ‘25년(유 · 무)
장애인고용 저조 명단 공표 여부			‘23년(유 · 무), ’24년(유 · 무), ‘25년(유 · 무)
노사분규 유무			‘23년(유 · 무), ’24년(유 · 무), ‘25년(유 · 무)
노동관계법 위반 여부			‘23년(유 · 무), ’24년(유 · 무), ‘25년(유 · 무)
작성자		소속		직급		성명		(서명 또는 인)
확인자		소속		직급		성명		(서명 또는 인)
※ 음영부분은 기재하지 마세요(지방고용노동관서/일경험통합지원센터/한국경영자총협회/한국산업인력공단에서 작성) ※ 확인자 : 지방노동관서 지역협력부서장, 일경험 통합지원센터 팀장, 한국경영자총협회 본부장, 한국산업인력공단 해외취업기획부장 이상인 자

■ [붙임 제1-3호]
공적조서[개인]
포상 부문	□ 일자리창출 □ 장년고용촉진 □ 청년일자리사회공헌 □ 청년고용지원 프로그램 운영 □ 해외진출지원
포상대상(분야)	※ 유공자 심사기준 분류에 따라 기재
성명		(한자)
주민등록번호							-	군번(군인의 경우)
본적(국적)
주소
직업	소속
직위	직급 · 계급	수공기간
공적요지(50자 내외)
조사자
소 속		직 위
직 급		성 명	□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 추천관 직위 성명 직인
※ 음영부분은 기재하지 마세요(지방고용노동관서/일경험 통합지원센터/한국경영자총협회/한국산업인력공단에서 작성) ※ 조사자 : 지방고용노동관서 지역협력부서장, 일경험 통합지원센터 팀장, 한국경영자총협회 본부장, 한국산업인력공단 해외취업기획부장 이상인 자 ※ 추천관 : 지방고용노동관서장, 일경험 통합지원센터장, 한국경영자총협회장, 한국산업인력공단 이사장

주요 경력
연월일	이력	연월일	이력
～		～
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록(훈장 · 포장 · 표창별로 기록)
연월일	내용	연월일	내용
공적내용
※ 맑은고딕 12포인트, 줄 간격 160%, 문단 위 5pt로 작성 신청일 기준 최근 2년간 공적내용 집중 기재(2,000자 내외)
유공자 심사기준을 참고하여 육하원칙에 따라 공적사실을 구체적으로 작성하고, 계량적인 내용 없이 추상적인 내용을 단순히 나열하는 방식 지양

※ 공적내용은 필요시 페이지 추가하여 4page 이내로 작성

■ [붙임 제1-4호]

공 적 개 요 서[개인]

연번

공    적    개    요

ㅇ (도입) 포상대상자 주요이력, 재직 중 주요공적 및 배경 등 아래 작성 예시와 같이 2~3줄로 기재

(정량평가지표)
※ 포상부문․포상대상(분야) 구분에 의한 유공자 심사기준 분류에 따라 표 양식을 달리하여 기재 * 아래 붙임1-4-가호 ‘정량평가지표 구분표(개인)’에서 해당 포상부문․포상대상(분야)의 양식 복사․기재

* 주요 수상 실적 : 최근 3년 이내 해당 유공분야와 관련 있는 수상 실적 2~3개 기재

ㅇ (본문)아래 작성 예시와 같이 세부 핵심공적(시행 일시 및 수치) 중심으로 요약식으로 기재

→ 일자리 질 개선 실적 위주로 작성(정규직 전환 및 고용안정, 유연한 근무방식 확산, 일생활균형 실천, 고용안정, 여성·장애인·고령자 등 일자리 배려)

*

ㅇ

-

*

※ 동 공적개요서는 본부 공적심사위원회 최종 심의자료로 제공되므로, 아래 양식에 맞게 신중하게 작성 요망(반드시 현재 페이지 이내로 요약 작성)

추천 지방관서

성명

(한자)

연령

(성별)

직급

(직위)

소속

(소재지)

업종

(생산품목/ 서비스내용)

노동자수

(‘25.12월말)

작성자			확인자
직급		성명 (인)	직급		성명 (인)
※ 음영부분은 기재하지 마세요(지방고용노동관서, 일경험 통합지원센터, 한국경영자총협회, 한국산업인력공단 등 추천기관에서 작성) ※ 확인자 : 지방고용노동관서 지역협력부서장, 일경험 통합지원센터 팀장, 한국경영자총협회 본부장, 한국산업인력공단 해외취업기획부장 이상인 자

■ [붙임 제1-4호(작성 예시)]

공 적 개 요 서

연번

공    적    개    요    (* 우수항목 우선순위 기재)

ㅇ 상기인은 ◌◌.◌월 ㈜◌◌에 입사한 이후, (주)◌◌◌ 대표이사로 재직(◌◌.5월 취임, ◌◌.5월 연임)하면서, ◌◌◌◌산업을 대한민국 산업성장 주축으로 견인하고, 인적자원의 효율적 관리, 정부 고용노동정책 준수 및 선제적 이행 등을 통해 좋은 일자리창출 및 고용안정에 기여

수공기간(년월)	‘23.12월말 노동자수(명)	‘25.12월말 노동자수(명)	고용증가량(명)	고용증가율(%)
32년 4월	3,936	5,681	1,745	44.3

* 주요 수상 실적 : ◌◌년 고용창출 우수기업, ◌◌년 여성가족부 가족친화 우수기업 인증

ㅇ 일·생활 균형 실천 및 유연근무 여성 육아시간 단축 적극 시행으로 일과 가정의 행복 추구 노력

- ‘◌◌.5월부터 매주 수요일·금요일 초과 근무 없는 ’가정의날‘ 지정으로 정시퇴근 적극 장려

- ‘◌◌년부터 유연근무제 실시(’23.5월 20명(2.5%)→‘25.12월 120명(13%) 증가)

- 임금감소 없는 육아기 근로시간 단축 시행(‘24.5월, ’25.12월 현재 35명의 노동자 참여)

- 연가 외 근속연수에 따라 추가 유급휴가 부여(5년 근속시 마다 3일의 추가 유급휴가 부여)

(◌◌년 가족친화우수기업 인증)

ㅇ 여성·장년·장애인 등 친화적 근무환경 조성 및 열린 채용

- 여성인력 성장 및 비전제시를 위한 전 계열사 참여 ◌◌ 컨퍼런스 운영

- 출산 및 육아 사유로 퇴사한 여성인력을 재고용하는 ◌◌프로그램 운영(‘25년 00재고용)

- ‘◌◌.12월 기준, 장애인 고용률 5%이며, 장애인 보조공학기기 지원, 장애인 편의시설 설치

- ‘◌◌년부터 전 사원 채용 시 직무중심 채용방식으로 변경, 불필요한 스펙쌓기 해소에 앞장섬

ㅇ 노사상생·협력사 동반 성장을 위한 협의체 구성 및 지원

- 협력업체(◌◌개사) 추진체인 ’◌◌◌협의회‘를 통해 원하청간 상생협력과 협력사간 상생협력 네트워크 구축, 협력사 연구개발품목에 대해 선금 지급 → 후정산 방식 도입(‘23년 ◌◌억, ’24년 ◌◌억, ’25년 ◌◌억)

ㅇ 직무능력 숙련기술 향상을 위해 사내 훈련센터 훈련, 자격취득비, 어학연수비 지원 등

추천

지방관서

서울청

성명

(한자)

김◌◌

(金◌◌)

연령

(성별)

50세

(남)

직급

(직위)

대표이사

소속

(소재지)

(주)◌◌

(서울 중구)

업종

(생산품목/ 서비스내용)

제조업

(아이스크림, 도넛)

노동자수

(‘25.12월말)

5,681명

■ [붙임 제1-4-가호(공적개요서 작성시 신청부문에 맞게 개요서에 정량지표 추가하여 작성)]

정량평가지표 구분표(개인)

포상

부문

포상대상

(분야)

정량평가지표

일자리

창출

민간기업

종사자

수공기간 (연월)	‘23.12월말 노동자수(명)	‘25.12월말 노동자수(명)	고용 증가량(명)	고용 증가율(%)

공공기관

종사자

수공기간 (연월)	장애인 고용비율(%)	여성 고용비율(%)	청년채용권고 (정원의 3%) 달성 여부

취업지원

기관종사자

수공기간 (연월)	취업취약계층 민간위탁기관 성과평가등급	청년도전지원사업·청년성장프로젝트 사업 운영등급	국민취업지원제도 운영등급	대학일자리 플러스센터 운영등급

* ‘25년 사업수행 실적(등급) 기재

대학교수

및 연구자

수공기간(연월)	고용창출 관련 연구논문, 정책 참여, 정책제안 건수(건)

공무원

재직기간(연월)		수공기간(연월)

청년

일자리

사회공헌

민간기업 종사자

수공기간 (연월)	‘25년 12월말 청년노동자(명)	‘25년 12월말 전체노동자(명)	‘23년 12월 말 청년노동자(명)	청년 노동자 비율(%)	청년 노동자 증가율(%)

공공기관 종사자

수공기간(연월)	‘25년 청년고용의무제 실적 노동자(명)	‘25년 기관정원 (명)	청년 고용의무제 노동자 비율(%)

취업지원기관 종사자

수공기간(연월)	’25년 청년 취업자 수 (연간, 명)	’25년 청년 취업자 수 (연간, 명)	청년취업자 증가율(%)

대학교수

및 연구자

수공기간(연월)	청년고용 관련 연구논문, 정책 참여, 정책제안 건수(건)

공무원

재직기간(연월)		수공기간(연월)

청년고용지원 프로그램

운영기관·기업

종사자

수공기간 (연월)	지원 청년 규모	(일경험 운영기관) 성과평가 결과(점)	(일경험참여기업) 참여청년 만족도(점)	(청년도약 멤버십) 가입기업 자체 운영 청년고용지원 프로그램 운영기간(연월)

해외진출지원

종사자

수공기간(연월)	해외취업자(명)	해외일경험(명)

포상

부문

포상대상

(분야)

정량평가지표

장년

고용촉진

민간기업

종사자

수공기간 (연월)	‘23.12월말 장년(50세~) 취업자수 (명)	‘25.12월말 장년(50세~) 취업자수 (명)	장년(50세~) 고용증가율 (%)	’25.12월말 총근로자수 (명)	’25.12월말 장년(50세~) 근로자수(명)	장년(50세~) 근로자 비율(%)

취업지원

기관종사자

수공기간(연월)	’23년 중장년 취업자 수 (연간, 명)	’25년 중장년 취업자 수 (연간, 명)	중장년취업자 증가율(%)

■ [붙임 제1-5호]

포상대상자 공적내용[개인]

<공적내용>

(공적조서의 내용을 상세하게 추가 작성, 필요시 10매 이내로 작성)

※ 작성요령<2,000자 내외>

▲ 공적내용은 전체 10매 이내(사진 등 증빙자료 포함)로 하되, 공고일 이전 최근 실적 위주로 작성

▲ 유공자 심사기준을 참고하여 육하원칙에 따라 공적사실을 구체적으로 작성하고, 계량적인 내용 없이 추상적인 내용을 단순히 나열하는 방식 지양

■ [붙임 제3호]

공무원 인사기록 요약서

1) 소속기관

2) 직        위

3) 직  급

4) 성    명

한글

5) 주민등록번호

한자

6) 군 번 (군인)

7) 구    분

■ 재직자     □ 정년퇴직     □ 명예퇴직     □ 의원면직     □ 기타

공무원의 종류

재  직  기  간

12) 특  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

8) 일  반  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

13) 교      원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

9) 별  정  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

14) 군      인

.  .  ～  .  .  (  년  월)

10) 기  능  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

15) 군  무  원

.  .  ～  .  .  (  년  월)

11) 고  용  직

.  .  ～  .  .  (  년  월)

16) 기타(    )

.  .  ～  .  .  (  년  월)

합        계      ㉮

년   월

17) 제외기간

합        계      ㉯

18) 실 재직기간 ( ㉮ - ㉯ )

년  월

19) 추천훈격

20) 징계, 형벌

불문경고

종   류

일  자

21) 과거포상   (장관급 표창

이상 기재)

포 상 명

수여일자

.   .   .

22) 작 성 자 (인사담당자)

23) 확  인  자 (인사담당관)

직 급

성 명

□

직 급

성  명

□

위 기재사항은 인사기록 원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인합니다.

2026 년     월    일

24)  기   관   명

직 인

■ [붙임 제4-1호]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위  본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조 제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명               (서명)

■ [붙임 제4-2호]

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

고용노동부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

고용노동부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거	보유·이용기간
정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」제33조	· 공적조서 및 의결서 : 준영구 · 추천서 및 동의서 : 5년 · 그 밖의 증명서류 : 1년
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2,「정부 표창 규정」제10조	영구
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2,「정부 표창 규정」제20조

개인정보 보호법 제17조 제1항 제2호, 개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체 동의없이 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

제공받는 자	제공 목적	항목	제공근거	보유·이용기간
행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」 제33조	기록부 : 영구
경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」 제33조	제공받는 자가 지정한 보존 기간